ALLUCE VALGO: Definizione, chirurgia e riabilitazione.

alluce valgoCi si pone quindi di fronte ad una scelta: quale strada percorrere:
– quella conservativa;
– quella chirurgica.
 
Nel primo caso la presenza di uno specialista della riabilitazione (il fisioterapista), oltre a far affrontare il percorso terapeutico più adatto, consiglia al paziente una condotta appropriata, fatta di calzature comode, eventuali plantari di scarico, esercizi effettuati in autogestione, crioterapia e l'eventuale utilizzo di ortesi adiuvanti comunque un percorso terapeutico tendente alla diminuzione del dolore ed al mantenimento della funzionalità dell'articolazione.
Qualora il risultato non fosse soddisfacente, l'ortopedico può anche prendere in considerazione l'ipotesi infiltrativa: in questo caso, chiaramente, i risultati positivi sono secondari all'effetto chimico del farmaco iniettato, e quindi il paziente almeno inizialmente non è tenuto a seguire un percorso terapeutico piuttosto faticoso, anche se la correzione del suo stile di vita è comunque consigliabile. Il percoroso riabilitativo che si segue che in questi casi è fatto sia di terapie fisiche che riducono il dolore, come la tecarterapia,la ben più fastidiosa ipertermia, la laserterapia, l'ultrasuonoterapia ecc, sia di terapie manuali e propriocettive. I protocolli terapeutici sono diversificati in base alla gravità del problema, ma soprattutto in funzione di quello che potrà essere il decorso della patologia. Dato che l'infiammazione costante del 1° metatrso produce sia dolore che limitazione articolare, e quindi funzionale, la fisioterapia dovrà necessariamente migliorare questi aspetti.

1) 1^ Fase: terapia antalgica con tecarterapia ( ipertermia) associata alla laserterapia, eventualmente ultrasuonoterapia; necessariamnte si effettua anche un lavoro manuale in cui si effettuano dei pompages articolari (sviluppano la produzione di cellule “nuove”) e delle mobilizzazioni che tendono quantomeno a mantenere,se non ad aumentare, l'escursione articolare. Si può applicare anche il kinesio taping (correttivo della posizione oppure derenante per il tessuto). Si consiglia al paziente di effettuare crioterapia 20 minuti ogni 4 ore per tutti i giorni ed inoltre di mantenere per quanto possibile , la zona a riposo; si debbono indossare calzature confortevoli e se necessario applicarvi dentro delle solette in silicone per ammorbidire l'appoggio.

2) 2^ Fase: si incrementa la kinesiteerapia, e soprattutto si effettuano degli esercizi propriocettivi; si prosegue con laserterapia ed ultrasuoni, ed inoltre si consiglia di effettuare esame baropodometrico per verificare l'appoggio plantare; si continua ad applicare in kinesio tape.
 
Parlando di terapie fisiche, dobbiamo escludere pazienti con patologie che con esse sono incongruenti, come neoplasie, portatori di apparecchiature elettriche od elettroniche, gravidanza ecc; queste sono le controindicazioni di legge.. Spieghiamo cosa si intende per terapia di tipo propriocettivo: e quella terapia che mira a far prendere coscienza al paziente della sua parte del corpo, in questo caso piede ed alluce, che risulta in disfunzione e che quindi viene utilizzata male. La propriocezione è data da una serie di sensori che si trovano annegati nel nostro corpo, e che inviano al nostro sistema nervoso centrale (S.N.C.) delle informazioni riguardo l'appoggio, la pressione, la posizione di ogni distretto corporeo nello spazio che ci circonda; quando queste informazioni sono alterate noi sviluppiamo dei vizi posturali che poi sono i precursori del problema. L'alluce si valgizza anche perché l'appoggio è alterato: in fisioterapia, la ginnastica propriocetiva cerca di sviluppare quelle correzioni del distretto corporeo in disfunzione, in modo tale da far arrivare al S.N.C. le informazioni posturali corrette, per sviluppare una risposta posturale fisiologica. Ed ecco quindi giustificato l'utilizzo di tavolette oscillanti, sfere ad aria, percorsi accidentati, esercizi monopodalici ecc.
 
3) 3^ fase: si incrementano esercizi di carico, ma soprattutto si effettuano degli esercizi per la corretta ripartizione del peso corporeo (si lavora con due piedi su due bilance) per insegnare al paziente che sia il corretto appoggio plantare sia il giusto bilanciamento del peso possono prevenire l'insorgenza di una nuova fase infiammatoria. Si studia un corretto schema del passo e si insegna al paziente come deve essere una corretta linea di carico durante la deambulazione. Si danno consigli pratici (consueling) per ottimizzare i risultati ottenuti e per evitare eventuali e spiacevoli ricadute. Soprattutto si consiglia di effettuare degli esercizi in autonomia quotidianamente, soprattutto dopo la fine del percorso terapeutico. La comparsa e l'evoluzione della patologia in questione, deve essere diagnosticata dallo specialista che si può avvalere anche dell'esame baropodometrico ossia lo studio computerizzato dell'appoggio plantare: consta di una pedana ricca di sensori che acquisiscono i dati del paziente sia in forma statica che in forma dinamica. L'indagine ci suggerisce se il paziente ha o meno bisogno dei plantari correttivi. Tutto questo percorso anche se effettuato in maniera precoce non ci assicura sull'evoluzione positiva della patologia che in alcuni casi porta comunque all'intervento chirurgico, soprattutto in pazienti molto giovani.
 
La via chirurgica prevede diverse soluzioni:
 
Chirurgia Tradizionale
La prima soluzione che dobbiamo analizzare riguarda la chirurgia tradizionale, la quale consiste nella materiale correzione della deformità attraverso resezioni ossee geometriche sulla parte scheletrica esposta, attraverso l'apertura chirurgica della cute e dei tessuti ad essa sottostanti. Tra i metodi più utilizzati al mondo un primo piano viene occupato dall'osteotomia Chevron, effettuata sul metatarso sotto l'articolazione, che fornisce un'ottima correzione senza necessità di esposizioni troppo ampie. Nei casi più gravi troviamo due tecniche molto utilizzate: l'osteotomia SCARF e l'artodesi secondo Lapidus, le quali consentono correzioni straordinarie , pur rivelandosi più invasive rispetto alla tecnica Chevron.
 

Queste tecniche vengono consolidate con materiali quali microviti in titanio o materiali riassorbibili, le quali vengono messe a disposizione dalle aziende presenti sul mercato.

   chirurgia tradizionale1       chirurgia tradizionale2   
chirurgia tradizionale3
chirurgia tradizionale 

Chirurgia Percutanea di prima generazione (secondo Isham)

chirurgia percutane1Questa seconda soluzione è una tecnica rivoluzionaria che è andata rapidamente affermandosi in tutto il mondo per la sua capacità scarsamente invasiva e per i risultati sbalorditivi. Questa tecnica ha decretato l'inizio di una nuova era, nella quale il bisturi è stato sostituito da metodiche tecnologiche sempre meno invasive. Il padre assoluto di tale procedura è Stephan Isham, ma il primo che adottò questo metodo in Europa fu lo spagnolo Mariano De Prado, che ha contribuito alla sua diffusione grazie alla sua azione scientifica e ai suoi corsi. Anche in Italia questa procedura sta avendo una propagazione rapidissima, e anche quei chirurghi che al principio la osteggiavano , hanno dovuto ricredersi di fronte ai suoi risultati.

Questa tecnica permette di eseguire la correzione dell'alluce valgo e di tutte le affezioni correlate ad esso., come dito a martello , metatarsalgie, deformità del quinto dito e di molte altre patologie del piede, mediante l'uso di un apposito strumentario , molto simile a quello usato in odontoiatria, che consente di effettuare direttamente sull'osso resezioni scheletriche ed osteotomie di riallineamento, attraverso un forellino della cute. L'assenza di incisioni e cicatrici chirurgiche , l'assenza di dolore post- operatorio e l'immediata ripresa della deambulazione, rendono questa tecnica particolarmente gradita ai pazienti, tra i quali viene comunemente conosciuta come tecnica dei buchini o scambiata erroneamente correzione con il laser, proprio per la mancanza di cicatrici che la caratterizza.

La tecnica prevede l'eliminazione della porzione sporgente del metatarso ttraverso l'abrasione e la successiva spremitura della pappa ossea che viene ottenuta, e la correzione della deformità angolare mediante l'effettuazione di due osteotomie a cuneo, una a livello metatarsale , la cosiddetta osteotomia obliqua di Isham, e l'altra , a livello falangeo , chiamata Akin dall'autore che la eseguì per primo in chirurgia aperta , in modo da riallineare in maniera perfetta il primo raggio.

Chirurgia Percutanea Avanzata

Questa tecnica è in realtà un perfezionamento della tecnica percutanea di prima generazione messo a punto dal gruppo di ricerca Europeo di chirurgia mininvasiva (GRECMIP), che ha migliorato sostanzialmente la tecnica originale inventata da Isham , padre spirituale della filosofia mininvasiva. Tale tecnica consente risultati superiori rispetto alla tecnica originale di Isham, ma con minori possibilità di complicanze.

Possibilità di correggere piedi anche con notevole grado di deformità, superiori i 18 gradi di angolo intermetatarsale, limite della chirurgia di prima generazione. Eliminazione del problema della rigidità articolare, complicanza frequente della tecnica di Isham che provoca problemi nella pratica sportiva e nelle donne difficoltà ad indossare calzature con tacco alto.

Mantenimento della formula metatarsale grazie alla fissazione stabile con eliminazione delle complicanze legate all'accorciamento del primo raggio consistenti soprattutto in possibile comparsa di dolore da sovraccarico del secondo metatarso. Così la mininvasività della chirurgia percutanea originale viene unita all'affidabilità e alla potenza correttiva della chirurgia tradizionale unendo i vantaggi dell'una e dell'altra, eliminando alo stesso tempo gli inconvenienti di ciascuna.

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